Società Italiana Medicina Omeopatica
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Società Italiana Medicina Omeopatica

società scientifica dei medici omeopati


Domanda di Iscrizione per l'anno e Autocertificazioni

[Istruzioni per la compilazione del modulo]
Attenzione: una volta premuto il pulsante "INVIA" alla fine di questa pagina, il presente modulo verrà inviato automaticamente alla segreteria e verrà presentata una schermata riepilogativa che dovrà essere stampata, firmata ove richiesto e inviata via fax al numero 02 700507471 insieme alla ricevuta di avvenuto bonifico.
Nota: verrà registrato il tuo indirizzo IP.

Il sottoscritto chiede di essere iscritto/reiscritto alla Società Italiana di Medicina Omeopatica (validità dal 01 gennaio al 31 dicembre)
e a tal fine fornisce le seguenti autocertificazioni

Desidero iscrivermi in qualità di
Medico Chirurgo Dottore in Farmacia/CTF
Medico Veterinario Socio Sostenitore
Odontoiatra    

Informazioni Anagrafiche
Cognome Nome
Nato a Prov. Stato il
Cod. Fisc. P. IVA
Indirizzo
Via e n. Città
CAP Prov.
Telefono Indirizzo posta elettronica
Cellulare Fax
Indirizzo per la fatturazione (se diverso dal precedente)
Via e n. Città
CAP Prov.

Informazioni Accademiche (esclusi soci sostenitori)
Dichiaro di aver conseguito la Laurea in
Università Data
Dichiaro di aver conseguito le seguenti specializzazioni accademiche
Dichiaro di essere abilitato all'esercizio professionale ed iscritto all'Ordine dei
Prov. Numero

Informazioni Professionali (solo Medici Chirurghi, Medici Veterinari e Odontoiatri)
Dichiaro di essere/essere stato
dipendente del SSN
libero professionista
altro (specificare):
Di svolgere attualmente la seguente attività professionale

Informazioni Professionali (solo Dottori in Farmacia/CTF)
Dichiaro di lavorare in
farmacia privata
farmacia ospedaliera
farmacia pubblica
altro (specificare):
di svolgere attualmente la seguente attività professionale

Qualificazione in medicina omeopatica (esclusi soci sostenitori)
In riferimento specifico alla mia competenza in medicina omeopatica, dichiaro:
(riportare nell'elenco dei titoli i dettagli e le specifiche)
a- di essere attualmente in training formativo presso la Scuola
b- di aver completato un corso di omeopatia almeno biennale
c- di avere svolto pratica professionale in medicina omeopatica per almeno due anni dopo il completamento del training formativo (Medici, Odontoiatri e Veterinari)
d- di occuparmi del reparto di medicinali omeopatici nella Farmacia in cui lavoro (Farmacisti)
d1- di svolgere, in atto, pratica della medicina omeopatica (Medici, Odontoiatri e Veterinari)
e- di avere svolto attività formative pertinenti all’omeopatia dopo il completamento del training formativo
f- di svolgere regolare attività di docenza in medicina omeopatica
g- di svolgere attività di ricerca nel campo della medicina omeopatica (specificare nell'elenco dei titoli)

Informazioni richieste ai soci sostenitori
Professione Titolo di studio
Mi curo con l'Omeopatia dal Non mi curo con l'Omeopatia

Dichiaro di essere stato iscritto alla Società Italiana di Medicina Omeopatica con continuità dal 1999

Il sottoscritto dichiara che quanto riportato corrisponde a verità. In fede:
Luogo Data Nome e Cognome

Quote di iscrizione
Ho versato la quota di associazione alla Società Italiana di Medicina Omeopatica pari a:
50 € (se si rientra solo nel punto a)
100 € (se si rientra in almeno uno degli altri punti)
25 € (Socio Sostenitore)
tramite bonifico bancario sul C/C n. 22160 intestato alla Società Italiana di Medicina Omeopatica
Banco Popolare Società Cooperativa - agenzia 9 di Verona
IBAN IT62 K 05034 11723 000000022160.
Data del bonifico:

Trattamento dei propri dati personali
Il Sottoscritto esprime il proprio consenso, ai sensi del Decreto Legislativo n.196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", al trattamento dei propri dati personali.
Spuntare la casella per esprimere il consenso:

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