SocietÓ Italiana Medicina Omeopatica
  Società Italiana
  Medicina Omeopatica

Torna indietro

Società Italiana Medicina Omeopatica

società scientifica dei medici omeopati

via Circonvallazione, 129/C - 41037 Mirandola (MO) - Fax: 02 700507471 - e-mail:

Domanda di Iscrizione ai seminari/corsi

Attenzione: una volta premuto il pulsante "INVIA" alla fine di questa pagina, il presente modulo verrà inviato automaticamente alla segreteria e verrà presentata una schermata riepilogativa.
Qualora non fosse possibile inviare il modulo o il server producesse un messaggio di errore per favore stampa questa pagina e inviala per fax al n. 02 700507471.
Nota: verrà registrato il tuo indirizzo IP.

Seminario/Corso
Indicare il codice di 8 cifre identificativo del seminario/corso: [ISTRUZIONI]
Nota: il codice lo puoi trovare nel programma del seminario/corso di riferimento.

Professione
Medico Chirurgo Farmacista
Medico Veterinario Laureando (iscritto agli ultimi due anni) in Farmacia/CTF, Medicina e Chirurgia, Odontoiatria o Veterinaria
Odontoiatra  

Informazioni Anagrafiche
Cognome Nome
Cod. Fisc. P. IVA
Indirizzo
Via e n. Città
CAP Prov.
Telefono eMail
Cellulare Fax
Indirizzo per la fatturazione (se diverso dal precedente)
Ragione Sociale
Via e n. Città
CAP Prov.

Dichiaro di essere stato iscritto alla Società Italiana di Medicina Omeopatica per l'anno:

Pagamento
Ho pagato la quota di iscrizione indicata nel programma del seminario/corso.
tramite bonifico bancario sul C/C n. 22160 intestato alla Società Italiana di Medicina Omeopatica
Banco Popolare di Verona e Novara - sede di Bologna - CAB 2400 ABI 5188.
Data del bonifico:

Trattamento dei propri dati personali
Il Sottoscritto esprime il proprio consenso, ai sensi dell'art. 11 della Legge 675/96, al trattamento dei propri dati personali.
Spuntare la casella per esprimere il consenso:

Torna Su
Capitolium © 2004